呼吸机参数的临床意义

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呼吸机参数及它后面的临床意义

    机械通气功能是通过机械通气参数来完成的，但参数的设置不是一成不变的。但当我们接触一个上机的患者时，肯定需要初步设置一套参数，再结合患者的反应（比如血气分析结果等）来做出调整。而初步设置参数是根据所患疾病的病理生理特点、各种参数的设置范围及相关临床经验等得出，未必合理，但只要动态观察患者情况，加以调整，总会逐步适合患者。
一、通气量
    每分通气量（minute ventilation volume）= 潮气量 x 呼吸频率，三者相互影响，只要潮气量和呼吸频率确定了，每分通气量也就设定了，但有的呼吸机或通气模式可以同时设置潮气量和每分通气量，或设置每分通气量和呼吸频率，再间接确定潮气量。判断通气量是否合适的金标准是动脉血气分析，当然得结合临床表现。
1）潮气量：如上所述，不同呼吸机有不同的设置方法（直接设置或间接确定），容量控制时潮气量可直接设置，而压力控制时潮气量取决于吸气压力、气道阻力、胸肺顺应性三者的变化，压力支持通气时潮气量则由支持压力和患者自主呼吸共同决定，这点容易理解。以容量控制举例，我们在给一个患者设置潮气量时考虑什么因素？这个患者给400ml、500ml、还是600ml？一般情况下潮气量为 8-10 ml/kg，身高体重都会影响潮气量，当我们面对的患者是姚明或潘长江时，所选的潮气量肯定不一样。此外，还要考虑病情，阻塞性、限制性通气障碍患者所需潮气量有区别，一个 AECOPD 患者，PCO2 很高，我们不能一下子把 PCO2 降至正常甚至出现呼吸性碱中毒情况，而一个 ARDS 患者，目前认为小潮气量（5-6ml/kg）和容许性高碳酸血症的通气策略能减少肺损伤。
2）呼吸频率：设置呼吸频率也要分情况，如果患者呼吸很微弱甚至是呼吸停止，那么控制通气的呼吸频率一般为 14-20 次/分（成人）；如果患者呼吸基本正常，用辅助-控制通气模式时设置的呼吸频率应低于自主呼吸 2-4 次/分；如果自主呼吸很快，> 40 次/分，为了避免人机对抗，最好先手控通气以略低于自主呼吸频率的机械通气频率给患者过度通气，同时提高 FiO2，抑制自主呼吸，再根据情况逐步降低至 20 次/分 左右，再行控制通气。此外，呼吸频率的设置也要根据基础病情来决定，阻塞性通气障碍时应选择较慢的呼吸频率（12-15次/分），限制性通气障碍时可较快（18-25次/分），中枢性疾病、呼吸肌麻痹和镇静催眠药引起的常用控制模式（14-20次/分）。另外，当机械通气峰压过高、血压偏低或低氧血症时，减慢呼吸频率有时可能起到戏剧性效果。
二、呼吸时间
    机械通气的呼吸周期由吸气时间、吸气暂停时间和呼气时间组成，一般来说吸气时间小于呼气时间，除非反比通气（IRV）。延长吸气时间有利于气体在肺内均有分布，改善氧合，但对血流动力学但影响大，而如果吸气时间过短则容易发生气压伤；延长呼气时间有利于二氧化碳排除和防止气体潴留，降低内源性PEEP。所以准确设置吸气、呼气时间很重要。
    肺功能基本正常的患者，一般吸气时间为 0.8-1.2秒，吸/呼时间比为 1:（1.5-2.0）。对于阻塞性通气障碍（比如慢阻肺）患者应适当延长呼气时间，减慢呼吸频率，吸/呼比可为 1:（2.5-3）。而限制性通气障碍时，应缩短吸气时间和呼气时间，增快呼吸频率，吸/呼比选择 1:1.5。
三、吸气压力
    在机械通气中需调节的压力主要有吸气压力和呼气压力。以压力控制通气（PCV）模式举例，一般压力控制水平为 20-30 cmH2O , 压力越高，潮气量越大，但如果患者气道阻力增高或胸肺顺应性减低时，必须增加吸气压力才能维持潮气量不变，但同时也要仔细寻找原因，如果患者是因为痰多且粘稠导致气道阻力高、潮气量小，此时不能盲目增加吸气压力，而应该予吸痰等气道护理。同理，根据病情和动脉血气进行压力调整。在 PSV 模式时，潮气量由吸气压力和自主呼吸所产生的负压共同决定，慢阻肺患者压力支持一般选 15-25 cmH2O,当然，如果患者拟脱机则另当别论。
    呼气压力包括呼气末正压（PEEP）和呼气末负压，但我们常用的多是PEEP,PEEP是指呼吸机在吸气时产生正压，将气体压入肺内，在整个呼气相直到呼气末气道压力仍保持正压水平的通气模式，PEEP 的优点很多：能提高功能残气量，张开萎陷但肺泡，防止气道塌陷，改善通气/血流比例，提高 PaO2，对抗内源性呼气末正压。但 PEEP 对循环功能也会产生不利影响，比如影响血压，所以要适当使用。一般先从2-3cmH2O开始设置，逐步增加，直到氧合满意，一般不超过 15cmH2O。
四、吸入气氧浓度
    FiO2 的选择有几个要注意的，对于心肺复苏、急性肺水肿、左心衰、ARDS 等呼气功能衰竭为主的疾病可给予高浓度吸氧，一般不超过60%,在刚上机之后可短期给高浓度氧（甚至纯氧）。但某些病情较严重，有顽固性低氧血症时，往往可能需要较高的 FiO2（比如高于60%甚至纯氧），这时候也是无奈之举，但前提是已经充分使用了其他改善氧合的方法。
五、其他
    包括吸气流速、流速波形、触发灵敏度等设置，一般呼吸机都会默认这些设置值，临床医生一般情况也较少需要去设置这些参数，但某些时候这些参数可能是治疗的关键。吸气流速成人为 20-60L/min，相同潮气量，流速快，气道峰压就高，应通过观察呼吸波形、辅助呼吸肌是否用力、测定气道闭合压力等方法来确定合适的吸气流速。流速波形包括方波、递减波、递增波、正弦波，前面2个较常用，方波更适用于循环功能障碍或低血压患者，因为它维持高流量，吸气时间短，峰压高，平均气道正压时间短，较少影响血压；而递减波更适合有气压伤的患者，因为吸气时间长，平均气道正压时间长，吸气峰压低。
    呼吸机多采用压力或流速触发，如果是压力触发，触发灵敏度一般设置在 -2.0到 -0.5 cmH2O之间，既不能太敏感，又不能太迟钝，如果过于敏感，只要患者稍动就触发呼吸机，容易造成通气量过大导致呼碱，而如果太迟钝则容易增加患者做功加重呼吸肌疲劳。而流速触发比压力触发更先进，更容易实现人机同步，流速触发灵敏度一般为 1-3 L/min。