6942B放射诊疗设备机房环境自查监测表示例

山东日照牟工

6942B放射诊疗设备机房环境自查监测表（示例）

放射诊疗设备机房环境自查监测表

                                                                     201   年      月      日  

使用科室：              机房面积：          机房位置：               通风：   装备名称：              启用时间：           测量设备： BS9511检测仪

监测结果 监测位置 ：                测量点及范围值          （uGy/h） 机房墙面 （ 内 ）： 上左（  ） 上右（  ） 中（  ） 下左（  ）  下右（  ）          （ 外 ）： 上左（  ） 上右（  ） 中（  ） 下左（  ）  下右（  ）          （ 左 ）： 上左（  ） 上右（  ） 中（  ） 下左（  ）  下右（  ）          （ 右 ）： 上左（  ） 上右（  ） 中（  ） 下左（  ）  下右（  ） 楼上地面：      中心点  （   ）   楼下天花板：    中心点  （   ） 机房门：    左上（  ）  左下（    ）   中心（     ）   右上（    ）  右下（    ） 控制室门：  左上（  ）  左下（    ）   中心（     ）   右上（    ）  右下（    ） 铅玻璃窗： 左上（   ）  左下（    ）   中心（    ）    右上（    ）  右下（    ） 其他位置：                            本 底 值：（    ）uGy/h 警示标志：             门联锁功能：           射线装置状态指示灯：

监测评价：

改进措施：

被监测机房负责人已知晓本监测评价结论，了解改进措施。                                                     签字：           时间：

监测人：                                             医疗设备科