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编号： 环辐年报【 】 号
日期： 年 月 日
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填报单位 （盖章）
填报人 联系电话 填报日期
抚州市环保局制
填表说明
一、 本表适用于由抚州市环境保护主管部门发放辐射安全许可证的辐射单位填写，此表一式四份，报告表填写单位，市、县（区）环境行政主管部门各留一份。
二、 申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、 报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单位公章（公章要求原件）。
四、 报告表电子版与材料同时上报，电子版材料报到指定邮箱,邮箱地址：fsjdglz@163.com。
五、 表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不予受理。
六、 本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
目 录
一、项目概况·······································1
二、放射性同位素与射线装置台帐·····················
三、辐射环境管理相关法律法现执行情况···············
四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况·········
五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况·······
六、辐射工作人员管理情况···························
七、事故和应急情况·································
八、其他···········································
九、年度评估结论···································
附件一：检测报告···································
附件二：台帐记录···································
附件三：辐射工作人员培训证书·······················
附件四：本年度个人剂量监测报告和体检报告单·········
一、项目概况
单位名称
地址
邮编
法人代表
名称
联系人
联系电话
项目名称
项目地点
项目用途
环评批复
文号
环评批复
时间
环评批复
部门
验收批复
文号
验收批复
时间
验收批复
部门
辐射安全
许可证编号
辐射安全许可证颁发
时间
辐射安全许可证颁发
部门
项目历史情况简介：（填写说明：简单介绍立项或可行性研究完成时间，开工建设时间，建成投运时间，改扩建历史）
表一：放射性同位素与射线装置统计表
序号
应用类型
应用数量
应用用途
目前情况
二、放射性同位素与射线装置台账
表二：密封放射源统计表
序号
核素名称
出厂日期
出厂活度（贝可）
放射源
类别
放射源
编码
工作场所
表三：非密封放射源统计表
序号
核素名称
出厂活度
类别
批号
用途
年用量
表四：射线装置统计表
序号 设备名称 数量（台） 型号 主要技术指标 工作场所 安全负责人
三、辐射环境管理相关法律法规执行情况
（填写说明：国家法律、法规、规范、标准如环境影响评价制度、环境保护“三同时制度、竣工验收制度、许可和备案制度、辐射防护标准等落实情况；“放心放射源”创建工作情况）
本年度，本单位的辐射扩建项目的环评和验收审批申请、辐射安全许可证重新申领和变更申请、放射源与射线装置转让申请和备案、放射源异地使用备案等情况如下：
四、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况
（填写说明：l、辐射安全和防护管理组织机构方面，明确本单位是否按《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（环境保护部令第3号）要求，成立了专门的安全和防护管理机构，是否明确了专职或兼职安全和防护管理人员，是否有变更。2、相关制度情况。单位规章制度建立、完善、修改情况，包括操作规程、岗位职责、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐管理制度、个人剂量和健康监护管理制度、工作场所和贮存库辐射安全管理制度、事故报告及调查处理制度、监测计划等的建立、完善、修改、落实情况。）
本单位辐射安全管理现有相关制度包括：1. ＿；2.＿；
本年度本单位根据实际情况的变化,对＿＿做了相应修订，主要的修订内容有：＿＿＿＿，修订后的＿＿见附件（本年度本单位实际情况未发生变化 未对相关制度进行修订、）
本年度本单位的相关台帐记录总体情况（很好、较好、一般、还需要较大提高），各类详细台帐记录见附件二。
五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况
（填写说明：针对本单位核技术应用的实际情况，详细说明各放射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的生产调试和使用场所以及放射性废气、废液、固体废物处理设施安全运行及维护情况．重点说明有关防护安全联锁、报警装置、监控设备、工作信号、防止误操作装置和意外照射等安全措施运行与维护情况）
目前，本单位辐射安全和防护设施、设备的数量、种类以及运行维护等情况如下：
六、辐射工作相关人员管理情况
（填写说明：详细介绍本单位辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况。如果出现人员问题，介绍处理情况。）
到目前为止，本单位辐射工作相关人员的培训、年度个人剂量、职业健康体检情况见下表：
姓名 工作岗位 培训时间 培训类别 有效剂量 体检时间、医院
七、事故和应急情况
（填写说明：说明本单位年度辐射事故发生、报告及处理情况；事故应急响应机构情况；年度应急人员的演习情况；事故应急处理能力评述）
八、其他
（填写说明：需要介绍说明的其他问题）
九、年度评估结论
（填写说明：对单位整体情况给出年度评估结论，总结优点和不足，提出下一步改进措施）
附件一：监测报告
环保部门出具的监测报告
附件二：台账记录
附件三：辐射工作人员培训证书
（环保部门开展的培训）
附件四：个人剂量监测报告和体检报告单 |
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发表于 2015-8-24 15:38:19
