众所周知，听诊器是医师必不可少的诊断工具。当今，随着超声等设备广泛应用于临床，听诊器似乎不再重要。殊不知，作为医师的基本功之一，物理诊断是医师诊断的根本。葛均波院士强调，一个优秀的心血管介入医师，首先应该是一个优秀的内科医师，然后再应该是一个优秀的心血管专科医师。用好听诊器，是一个医师是否成熟的标志。
同时，听诊器本身也并不是如博物馆中的藏品般一成不变。随着技术的进步，新型电子听诊器也与时俱进，既拥有强大的诊断功能，又具备更多的人文内涵。本期《门诊》杂志策划了这篇特别报道，希望能够让每位医师读者重温自己医学道路上最初也是最忠诚的好帮手——听诊器。
何内·希欧斐列·海辛特·雷奈克，出生于1781年2月17日，当时的法国医学正处于黄金时代。少年时代的雷奈克受叔叔的影响，14岁时进入南特大学附设医院开始学习医学。并在父亲和叔叔的帮助下，到巴黎进一步深造。
雷奈克不仅学习成绩优异，而且在学术研究上也做出了突出成就。他在研究酒瘾患者受损而结痂的肝脏时，发现了肝上有暗棕色的特殊光泽，便使用希腊文Laennec scirrhosis（暗褐色或暗棕色）来形容，后来此病也因而被命名为“雷奈克氏肝硬化”。
1816年，意想不到的一件事不仅改变了他的一生，而且也改变了医学的历史——因为就在这一年，雷奈克因为一次出诊最终发明了听诊器。
当时他去探视一位年轻的贵族女患者，面容憔悴的小姐，坐在长靠椅上，紧皱着双眉，手捂胸口，看起来病得不轻。等小姐捂着胸口诉说病情后，雷内克怀疑她染上了心脏病。但由于她体形肥胖，以手敲诊或触诊断又起不了多大作用，而附耳于其胸口听心音又不被风俗允许。早在古希腊的《希波克拉底文集》中，就已记载了医师用耳贴近患者胸廓诊察心肺声音的诊断方法。雷奈克平时常用这个方法诊察患者。但是，当时的医师都是隔着一条毛巾用耳朵直接贴在患者身体的适当部位来诊断疾病，而这位患者是年轻的贵族小姐，这种方法明显不合适。
就在此时，雷内克医师的脑海里突然浮现出前几天他遇到的一件事情——在巴黎的一条街道旁，几个孩子在木料堆上玩耍，其中有个孩子用一颗大钉敲击一根木料的一端，并叫其他孩子用耳朵贴在木料的另一端来听声音。正当他们玩得兴高采烈的时候，雷内克医师路过这里，停下脚步，他仔细地看着孩子们玩儿。他站在那里看了很久，然后兴致勃勃地走了过去问：“孩子们，让我也来听听这声音行吗？”孩子们愉快地答应了。他把耳朵贴着木料的一端，认真地听孩子们用铁钉敲击木料的声音。“听到了吗？先生。”“我听到了！”
木料是柱状的，即使是实心的木材也能传递声音，那如果是空心的柱状物是否可以听到心音呢？于是雷内克医师灵机一动，马上叫人找来一张厚纸，将纸紧紧地卷成一个圆筒，一头按在小姐心脏的部位，另一头贴在自己的耳朵上。果然，小姐心脏跳动的声音、连其中轻微的杂音都被雷内克医师听得一清二楚。
雷内克医师回家后，马上找人专门制作一根空心木管，长30 cm，口径0.5 cm，为了便于携带，从中剖分为两段，有螺纹可以旋转连接，这就是第一个听诊用具。因为这种听诊用具样子像笛子，被称为“医师的笛子”。雷奈克将这种木质听诊用具命名为听诊器。
雷内克医师揭开了听诊器的发展序章。1840年，英国医师乔治·菲力普·卡门改良了雷内克设计的单耳听诊器。卡门认为，双耳能更正确地诊断。他发明的听诊器是将两个耳栓用两条可弯曲的橡皮管连接到可与身体接触的听筒上，听诊器是一个中空镜状的圆椎。卡门的听诊器，有助于医师听诊静脉、动脉、心、肺、肠内部的声音，甚至可以听到母体内胎儿的心音。
卡门医师对听诊器的改良把听诊器引领到医学舞台的中央，而Littmann博士则将听诊器技术带向了更成熟的篇章。我们知道，不同的听诊器在听正常心音时差别不太明显，但听杂音时则有天壤之别。一般说来，听诊器的品质越高，对杂音的辨析能力越强，使用的时间也越长。所以，每一个临床医师都需要常备一幅品质优良的听诊器。
上世纪80年代，3M的科研人员研发一款悬浮式可调震动膜技术听诊头的听诊器，只需要医师通过改变听诊头上的压力大小，来听取不同频率的音源而无需翻转听诊头。这种技术把两种频率的听诊模式（听取低频音的钟型和听取高频音的膜型听诊模式）结合在一个胸件上。这一设计一举解决了因为听取不同音频而需要更换听诊器的繁琐，而单听诊头使得医师携带起来更加便捷。
Littmann®听诊器更独有Snap-tight soft-sealing（软密封）技术。该软密封技术能提供持久舒适、密闭、耐用的听诊感受。同时，它能增加耳塞表面的光滑度，大大减少因空气摩擦而导致的密闭性降低。
Littmann®听诊器另外一个独特优势在于听诊头独特的设计，不仅照顾到医师握感，手指轮廓造型的听头，更便于握持，手感舒适。同时也兼顾到了患者的舒适感，采用防寒圈，减少听头温差带给患者体表接触不适。
通过以上三点优秀而出色的创新设计，明显改善了医师在实际临床上使用听诊器带来的不便。
1987年推出的Littmann®大师级心脏专科听诊器，成为听诊器历史上的经典之作。1994～1997年推出Littmann®儿科／新生儿听诊器，很好地满足了对儿童和新生儿的听诊需求。
1999年是听诊器发明史上又一个里程碑，Littmann®推出了第一代电子听诊器2000型，结合了现代电子技术后的听诊器，利用电子技术放大身体的声音，克服了声学听诊器噪音高的问题，拥有4倍声音放大效果，这使得之前很多微弱难以判断的听诊音可以被医师的耳朵捕捉到。
2009年，电子听诊器的发展达到了新的巅峰，Littmann®3200型电子听诊器出现在世人面前。电子听诊器是首个运用蓝牙技术的电子听诊器，它能够将心脏、肺部和其他身体器官的信号无线传送到医师使用的电脑，并通过Cardioscan软件实时地将声音曲线显示在电脑屏幕上，更准确地揭示患者心脏可能存在的异常现象。随后，软件会对声波曲线进行分析，并将代表有害杂音的异常部分的细节突出显示出来。医师能够将回放速度降低一半来更仔细地分析问题，还能将文件保存到患者的检查结果中，并通过电子邮件和Scope to Scope远程听诊软件，将其发送给心脏病专家来确认诊断结果。这套系统不仅能够准确捕捉到危险的杂音，还能减少更为昂贵心电图检查费用和不必要的心脏病专家的诊疗工作。从此传统的电子听诊器变成了先进的医疗工具，取代了医师对心脏杂音的猜测，提高了诊断能力。
另外它还具备抗环境噪音技术，可降低最多85％环境和体内噪音；最大放大听诊音量至24倍；支持录音、回放、储存、评论最多可达12段，每段30秒的听诊音；以及最新的抗摩擦技术，大大降低了摩擦带来的杂音。
美国著名科普杂志《科技新时代》（Popular Science ）评选为“2009年度健康类最佳科技成果”。杂志评论说：该产品的问世，标志着听诊器发明两个世纪以来的第一次重大升级。
3M公司感染控制部全球副总裁Debra Rectenwald说，“3MTM Littmann®电子听诊器在改变临床医师辨别心脏异常的道路上迈进了一大步。该奖项的获得再次证实了创新精神在不断推动了3M的发展，并为医疗保健的进步开辟了崭新的道路。”
如果去问一位年轻医师：“听诊器有什么作用？”他可能会回答你：“听听心肺、量量血压最多也就听听肠鸣音。”没错，这些确实是听诊器的主要用途。但是伴随着一些科技仪器的普及和覆盖，有些医师干脆用胸部拍片来替代肺部听诊，用超声心动图来代替心脏听诊。从这样一个发展趋势来看，即使仍在用听诊器，恐怕也有不少医师并没有真正掌握应有的技巧，并不能分辨出各种杂音和啰音的特点。
其实人体中会发声的器官有很多，听诊器可以进行听诊的范围也很广。比如人体的心脏：跳动速度、节律、力量／音调、血流杂音（动力学／瓣膜／异常结构）、心包。肺脏：呼吸的速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡／异常结构）、胸膜。血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）。还有就是关节活动，以及骨折面摩擦等等。
和大家分享一个小故事。原北京医院副院长邓家栋教授在一次巡视病房时看到一位怀疑得肝癌的患者，无法排除却又无法确诊。于是他亲自对这位患者进行查体检查。在听诊时发现肝左叶有明显的血管杂音，随即表示这种局限性血流异常，认为是对肝癌诊断的支持。该患者死后尸体解剖证实了邓教授的诊断。
现今在已经具备各种高科技所赋予我们的检查设备的条件下，当然也并非拒绝使用先进的检查设备，但是医师应该有能力首先使用掌握的物理诊断技能，做出初步判断。而把一些特殊检查手段作为诊断的循证证据。特别是在基层，通常可能没有完善的现代化检查技术和设备，医师更需要在临床上充分发挥听诊器等简单诊断工具的作用。
听诊器这一历经了近200年历史的诊断工具，在很多时候不再是单一的诊断工具了，它是一种医学的象征，就如同白色的大褂、湛蓝的手术服、细长的柳叶刀，它们的出现就等同于医学的代名词。很多涉及到医师的影视作品，听诊器一定会出现在医师的身上。因为有了听诊器的配合，才能从视觉上突显出剧中角色的专业度。在2003年日本的《白色巨塔》以及2005年美国的《Grey's Anatomy》这两部以医学为主题的电视剧，都真实地还原了外科医师在平时工作中的情况。剧中出镜率最高的无非是挂着或手执着的Littmann®听诊器了。特别是在《Grey's Anatomy》剧中不同个性的医师所佩戴的听诊器Y型皮管颜色也不尽相同，也就是这样一个小小的细节，在告诉所有的观众医师这个职业并不刻板和“冰冷”。现代的医师也充满了时尚和个性，不信？你看听诊器Y型皮管可以有多达10种颜色，完全满足了医师个性化的偏好。
当然听诊器的发展不仅仅在于外观，还在于使用人群的进一步细化。有适合实习医师用的通用型听诊器，有适合高年资主任专家用的精选型听诊器。在专业上细分有心脏专科听诊器、教学型听诊器、儿科听诊器等。这都预示着听诊器与现代医学一样，朝着更专业、更体现个性化的方向发展。
我国著名心血管病专家、上海交通大学医学院附属瑞金医院的沈卫峰教授在接受我刊专访时就明确指出，听诊是每个临床医师必须具备的体格检查基本技能。沈卫峰教授说：“我出过一道博士生入学考题：如何根据心脏听诊（没有胸片和心超辅助）判断二尖瓣狭窄的严重性和瓣膜的弹性，以有助于估价疾病严重性和二尖瓣扩张术的选择。但遗憾的是，这道题目大概仅20％的学生答对。另一道有关心底部连续性杂音鉴别诊断的题目，也只有25％的学生能较正确地回答。这些现象说明，目前的青年医师的基础技能比较薄弱，可能与思想上不够重视、临床上缺乏严格训练有关。”
沈卫峰教授表示，国外医院听诊这个方面做得非常标准，患者来看病一定会做听诊。每个医师一定会用听诊器。他自己使用的Littmann®听诊器是世界上最有名的听诊器，是1984年在澳大利亚博士毕业时同事们赠送给他的，他的名字就刻在上面，至今已跟随沈院长接近30年。沈院长参加欧洲心脏大会（ESC）时，见到有专门展台出售这种听诊器，很多国外的参会医师争相购买。这说明，即使在医疗仪器和设备非常发达的国家，听诊依然受到重视。所以，国内临床医师应该重视听诊等临床技能，因为这永远是医师基本能力的体现。
老一辈专家在听诊等方面都有扎实的基本功，例如上海仁济医院郑道声教授，他的听诊水平在国内数一数二更获得了“东方第一听筒”美誉。郑道声教授能仅靠听诊就判断出二尖瓣狭窄患者的瓣口面积。现任上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任何奔教授是郑教授的学生。多年的临床实践与导师的传授使何奔教授在心脏听诊方面颇有建树，他自己就有一台高品质的Littmann®听诊器。他能靠听诊纠正心脏彩超的误诊。曾有一位49岁女性患者因劳累后胸闷气促、夜间端坐呼吸前来就医，经两次心超检查均诊断为主动脉瓣关闭不全。何奔教授仔细听诊后，对超声检查结果提出了质疑，认为应考虑瓦氏窦瘤破裂可能，建议再次复查心脏彩超。果然，第三次经食道的心超检查印证了他的判断：主动脉窦瘤破裂伴主动脉至左室分流。患者得以及时手术治疗，术后恢复良好，康复出院。
同济大学医学院附属上海市肺科医院心内科以及肺循环科主任的荆志成教授同样也非常重视对于听诊的实践和应用。荆志成教授告诉我们，每一个他指导的研究生，荆志成教授都会自费买一个Littmann®听诊器并刻上该学生的名字送给学生。这不仅仅体现着师生之情，也传承了一种理念，让每一个医学生铭记，医师的基础技能决不能丢。
发表于 2015-9-20 08:58:07
