放射工作人员个人剂量监测及健康管理档案 请下载附件打印

山东日照牟工

封面：放射工作人员个人剂量监测及健康管理档案

编    号：_____________________

姓    名：_____________________

建档日期：     年     月    日  

（A4纸，50本，本子朝上掀，底端有页码，封面、封底厚牛皮纸）

内1页：放射工作人员基本情况及职业接触情况

个人信息	姓名：           性别：        身份证号：
从事辐射工作 就业前体检情况	体检机构名称	体检结果及意见		记录人签字
职 业 照 射 接 触 史 登 记	起止时间	科室及岗位	职业照射代码	记录人签字

常 规 个 人 剂 量 监 测 情 况 记 录   

年度	监测机构	监测方法	监  测  结  果        单位：mSv				年度累积剂量	是否超剂量 及原因分析	登记人
			起止时间	起止时间	起止时间	起止时间

内 照 射 个 人 剂 量 监 测 情 况 记 录   

年度	监测机构	监测方法	监  测  结  果        单位：mSv				年度 累积剂量	是否超剂量 及原因分析	登记人
			起止时间	起止时间	起止时间	起止时间

超 剂 量 限 值 照 射 调 查 情 况

（含受照日期、原因、剂量估算、调查结果）

记录者签名：                             记录日期：

个人剂量监测超剂量调查报告粘贴处

应急或放射事故受照剂量情况

应急事件或放射事故名称
发生时间
受照剂量记录
调 查 情 况 报 告 简 要

登记人签字：

事故或应急照射健康检查情况

结论：

医疗机构签章：

日期：      年    月    日

应急事件或放射事故调查报告粘贴处

放射防护知识及相关法律法规培训情况

年度	培训机构	培训时间	培训内容	考试成绩	登记人签字

放射防护知识及相关法律法规培训情况

年度	培训机构	培训时间	培训内容	考试成绩	登记人签字

在岗期间职业健康检查情况

年度	体检时间	体检机构	体检结果	评价处理意见	本单位处理意见	登记人签字

在岗期间职业健康检查情况

年度	体检时间	体检机构	体检结果	评价处理意见	本单位处理意见	登记人签字

放射性疾病诊疗或医学观察情况

时间	诊疗或随访机构	诊疗或随访结果	评价处理意见	本单位处理情况	登记人签字

放射性疾病或医学随访资料粘贴处

离岗时职业健康检查情况

结论

省级卫生行政部门批准的医疗机构签章  

日期：    年      月    日

封底

日照市东港区人民医院放射工作人员健康档案.doc

CMD杂志社高贺